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食品药品许可提交材料规范

麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表

来源:发布时间:2018-11-19 10:20

 所需材料1-1:

 

麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表

寄件单位名称

 

寄件单位地址

 

收件单位名称

 

收件单位地址

 

邮政营业机构

(投寄地)

 

投寄期限

自    年  月  日起至    年  月  日止

寄件单位经办人

 

身份证号

 

寄件单位交寄人

 

身份证号

 

单位资质证明文件有无变更事项:

有变更事项的,请提供本办法规定的单位资质证明文件;

无变更事项的,可不重复提供,请法定代表人签字确认:

 

 

 

   申请邮寄邮寄药品、精神药品详情单

品名

规格

单位

数量及药品批号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本表由申请单位盖章有效,填写完毕,请将空白栏注销。

 

所需材料1-2:

 

 

 

 

签名:

年  月  日

 

 

 

 

签名:

                          年  月  日

 

 

 

签名:

                          年  月  日

 

 

 

 

 

 

注:此表正反面印制有效。

所需材料2-模板1:

 

邮寄药品情况说明

 

吉林市食品药品监督管理局:

我公司委托××药物研究院对公司××药品进行仿制药一致性评价工作,需要我公司向××药物研究院提供××药品样品××克进行药学研究。为邮寄××药品样品××克,申请《麻醉药品、精神药品邮寄证明》。

收件单位名称:××××

收件单位地址:××××

邮政营业机构:××××

特此申请。

 

 

 

××制药股份有限公司

   

 

 

 

所需材料2-模板2:

 

邮寄药品情况说明

 

吉林市食品药品监督管理局:

我公司××药品与××公司签订合同出口×国,已获得国家食品药品监督管理总局《精神药物出口准许证》(编号:××)批件,进口商××公司要求我公司向对方先行提供××药品样品××克进行检验研究。为邮寄××药品样品××克,申请《麻醉药品、精神药品邮寄证明》。

本次邮寄的样品由××货代公司负责接收、运输、办理出口手续直至送达。

收件单位名称:××××

收件单位地址:××××

邮政营业机构:××××

特此申请。

 

 

 

××制药股份有限公司

   

 

 

 

 

 

所需材料5:

 

法人授权委托书

    

我公司委托××同志(身份证号码:××××)负责办理公司向××公司邮寄××药品样品××克的有关事宜。在委托期限内,负责办理《麻醉药品、精神药品邮寄证明》及样品邮寄等工作。委托期限到期,此委托书自动作废。

委托期限:自××年××月××日至××年××月××日止

 

 

 位(盖章):××制药股份有限公司

法定代表人(签字):××

××年××月××日

 

附:××同志身份证复印件(正反面)