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食品药品许可提交材料规范

麻醉药品、第一类精神药品运输证明申领材料

来源:发布时间:2018-11-19 10:24

 麻醉药品、第一类精神药品运输证明

 

 

 

 

 

*******有限责任公司

*****年***月****日

 

 

 

 

 

 

麻醉药品、第一类精神药品运输证明申请表

申请运输单位

 

    

 

  

 

身份证号

 

联系电话

 

移动电话

 

   

20180101日起至20181231日止

申请运输麻醉药品、第一类精神药品名称*

麻醉药品:20个品种

1、枸橼酸芬太尼注射液;2、注射用盐酸瑞芬太尼;3、盐酸吗啡注射液;4、盐酸吗啡片;5、盐酸吗啡缓释片;6、盐酸哌替啶注射液;7、盐酸哌替啶片;8、盐酸布桂嗪注射液;9、盐酸布桂嗪片;10、盐酸氢吗啡酮注射液;11、盐酸羟考酮缓释片;12、硫酸吗啡口服溶液;13、硫酸吗啡栓14、硫酸吗啡注射液;15、硫酸吗啡缓释片;16、磷酸可待因片;17、芬太尼透皮贴剂;18、阿片片;19、枸橼酸舒芬太尼注射液。20、阿桔片

第一类精神药品:2个品种

1、盐酸丁丙诺菲舌下片;2、盐酸氯胺酮注射液。

 

申请单位盖章

2017124

* 药品名称以国家批准的药品注册证明文件为准。

 

 

 

                     

签名:

年  月  日

 

 

 

 

签名:

                          年  月  日

 

 

 

签名:

                          年  月  日

 

1、         日签发《麻醉药品和第一类精神药品运输证明》正本1份,副本   份。

2、         日补发《麻醉药品和第一类精神药品运输证明》副本   份。

此表正反两面印制有效。

《麻醉药品、第一类精神药品运输证明》申领资料目录

 

序号

文件材料题名

文件

页数

页码

1. 

申请运输药品情况说明

 

 

2. 

麻醉药品、第一类精神药品运输证明申请表

 

 

3. 

《药品经营许可证》复印件

 

 

4. 

《营业执照》复印件

 

 

5. 

经办人法人委托书原件

 

 

6. 

申请人所提交材料真实性的自我保证声明

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

**********有限责任公司

申请运输药品情况说明

 

吉林市食品药品监督管理局:

我公司为麻醉药品和精神药品定点区域性批发企业,公司自行运输配送麻醉药品、一类精神药品,配送范围为吉林地区,专用运输车辆2台,配备运输人员2人,专职押运人员2人。根据《麻醉药品和精神药品运输管理办法》第四条:托运或自行运输麻醉药品和第一类精神药品的单位,应当向所在地省、自治区、直辖市药品监督管理部门申领《麻醉药品、第一类精神药品运输证明》。

依据《国务院关于第六批取消和调整行政审批项目的决定》(国发[2012]52)文件规定,《麻醉药品、第一类精神药品运输证明》审批已下放到设区的市级药监部门办理因此我公司按要求提交申请材料,申领《麻醉药品、第一类精神药品运输证明》。

恳请批准。

    附件:企业经营麻醉药品和一类精神药品品种明细表

 

 

                               ***有限责任公司

    

 

 

  

经营麻醉药品和第一类精神药品品种明细表

麻醉药品:

商品名称

生产企业

单位

规格

批准文号

枸橼酸舒芬太尼注射液

宜昌人福药业有限责任公司

1ml:50ug

国药准字H20054171

枸橼酸芬太尼注射液(大芬)

宜昌人福药业有限责任公司

10ml:0.5mg

国药准字H20003688

枸橼酸芬太尼注射液(小芬)

宜昌人福药业有限责任公司

2ml:0.1mg

国药准字H42022076

注射用盐酸瑞芬太尼

江苏恩华药业股份有限公司

2mg

国药准字H20143315

注射用盐酸瑞芬太尼

宜昌人福药业有限责任公司

1mg

国药准字H20030197

注射用盐酸瑞芬太尼

江苏恩华药业股份有限公司

1mg

国药准字H20143314

注射用盐酸瑞芬太尼

宜昌人福药业有限责任公司

2mg

国药准字H20030199

注射用盐酸瑞芬太尼

国药集团工业有限公司廊坊分公司

2mg

国药准字H20123421

 

第一类精神药品:

商品名称

生产企业

单位

规格

批准文号

盐酸丁丙诺菲舌下片

青海制药厂有限公司

0.4mgX10T

国药准字H10970146

盐酸氯胺酮注射液

福建古田药业有限公司

2ml:0.1gx10

国药准字H35020148

盐酸氯胺酮注射液

江苏恒瑞医药股份有限公司

0.1g 2ml*10

国药准字H32022820

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

吉林市食品药品监督管理局:

本申请提交材料中所填报的内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿承担相应的法律责任及由此产生的一切后果。

 

 

申报单位法定代表人签字:       

 

申报单位:******有限责任公司

 

****年***月***日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

委托单******有限责任公司

法定代表人*****

法人授权责任人姓名:***

联系电话:*******

身份证号码:********

工作单******有限责任公司

  现委托上述授权责任人作为我单位办理****有限责任公司办理《麻醉药品、第一类精神药品运输证明》申领事宜的全权代表,代表法人签署相关文件,并承担相应的法律责任。

  本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。

    委托单 (盖章)         法定代表人:

   法人授权责任人:

         

 1、委托书内容填写要明确,文字要工整清楚,涂改无效。

 2、委托书不得转借、转让,不得买卖。

 法人授权责任人身份证复印件正反面